Duikmedisch onderzoek | Deelnemersvragenlijst

Recreatief duiken en freediving vereisen een goede lichamelijke en geestelijke gezondheid. Er zijn een paar medische aandoeningen die gevaarlijk kunnen zijn tijdens het duiken, en die hieronder vermeld zijn. Personen die één van deze aandoeningen hebben, of er vatbaar voor zijn, moeten worden onderzocht door een arts. Deze duik medische vragenlijst biedt een basis om te bepalen of zulk onderzoek nodig is. Als u zich zorgen maakt over de invloed op het duiken van een aandoening die niet op dit formulier is weergegeven, neem dan contact op met uw arts voordat u gaat duiken. Als u zich ziek voelt, vermijd duiken. Als u denkt dat u een besmettelijke ziekte hebt, bescherm dan uzelf en anderen door niet deel te nemen aan duikopleidingen of duikactiviteiten. Alle verwijzingen naar “duiken” op dit formulier omvatten zowel recreatief SCUBA (flessen-) duiken als freediving. Dit formulier is voornamelijk bedoeld als een eerste medische controle voor nieuwe duikers, maar is ook geschikt voor duikers die een voortgezette duikopleiding volgen. Beantwoord, voor uw veiligheid en die van anderen die met u kunnen duiken, alle vragen op een eerlijke manier.

Aanwijzingen

Vul deze vragenlijst in voor uw deelname aan een recreatieve duik- of freediving cursus. Opmerking voor vrouwen: Als u zwanger bent of probeert zwanger te geraken, duik dan niet.

1  Ik heb problemen gehad met mijn longen/ademhaling, hart, bloed of ben met COVID-19 gediagnosticeerd.Ja?   Ga naar box A  Nee  
2  Ik ben meer dan 45 jaar oud.Ja?   Ga naar box B  Nee  
3Ik heb moeite om matige inspanningen uit te voeren (bijvoorbeeld 2 kilometer wandelen in 15 minuten of 200 meter zwemmen zonder onderbreking), of ik was in de afgelopen 12 maanden niet in staat deel te nemen aan een normale fysieke activiteit als gevolg van mijn fysieke conditie of gezondheidsredenen.  Ja      Nee  
4  Ik heb problemen met mijn ogen, oren, neus (-verstopping) of sinussen.Ja?   Ga naar box C  Nee  
5  Ik onderging een chirurgische ingreep in de laatste 12 maanden, of heb aanhoudende klachten door een heelkundige ingreep in het verleden.  Ja      Nee  
6Ik heb ooit bewustzijnsverlies, migraine, stuipen, beroerte, of belangrijk hoofdletsel gehad, of ik heb een aanslepende neurologische ziekte of letsel.Ja?   Ga naar box D  Nee  
7Ik onderga momenteel een behandeling (of heb in de afgelopen vijf jaar een behandeling nodig gehad) voor psychische problemen, persoonlijkheidsstoornis, paniekaanvallen of een drugs- of alcoholverslaving ; of, ik ben gediagnosticeerd met een leerstoornis.Ja?   Ga naar box E  Nee  
8  Ik heb rugproblemen, hernia, chronische wonden aan de onderbenen of diabetes gehad.Ja?   Ga naar F  Nee  
9  Ik heb maag- of darmproblemen of heb deze gehad (ook: recentelijk diarree).Ja ? Ga naar box G  Nee  
10  Ik neem medicijnen op doktersvoorschrift (met uitzondering van anticonceptie of anti-malaria medicijnen andere dan mefloquine (Lariam).  Ja      Nee  

Handtekening deelnemer


Indien u NEEN antwoordde op al de 10 bovenstaande vragen, is een medisch onderzoek niet nodig. Lees a.u.b. de onderstaande deelnemersverklaring en verklaar uw akkoord door deze te ondertekenen en van een datum te voorzien.


Deelnemersverklaring:
Ik heb alle vragen eerlijk beantwoord en begrijp dat ik de verantwoordelijkheid accepteer voor alle consequenties die voortkomen uit elke vraag die ik niet accuraat heb beantwoord of voor het niet bekend maken van ziekten of gezondheidsaandoeningen die ik momenteel of in het verleden had.

Naam deelnemer (Drukletters)______________________________________________
Geboortedatum (dd/mm/jjjj)_________________________________________________
______________________________________________________________________________
Handtekening deelnemer (of, indien minderjarig, handtekening van de voogd/ouder) ________________________________________________________________
Datum (dd/mm/jjjj)___________________________________________________________

Naam instructeur (Drukletters)______________________________________________

Naam faciliteit (Drukletters)_________________________________________________

*Indien u JA antwoordde op vragen 3, 5 of 10 OF op één of meerdere vragen op pagina 2, lees dan a.u.b. de onderstaande
deelnemersverklaring en verklaar uw akkoord door deze te ondertekenen en van een datum te voorzien EN neem alle 3 pagina’s van dit formulier (Deelnemersvragenlijst en Evaluatieformulier voor artsen), mee naar uw arts voor een medisch onderzoek. Voor deelname aan een duikcursus heeft u de goedkeuring van uw arts nodig.


Naam Deelnemer

Geboortedatum                                                                                                                     (Drukletters)
Datum (dd/mm/jjjj)

Duikmedisch onderzoek | Deelnemersvragenlijst vervolg

BOX A – IK HEB, OF HEB GEHAD:  
Heelkunde aan/in de borstkas, het hart, of één of meerdere hartkleppen; plaatsen van een stent; of een pneumothorax (klaplong).Ja    Nee  
Astma, piepende ademhaling, ernstige allergieën, hooikoorts of verstopte luchtwegen in de afgelopen 12 maanden die mijn lichamelijke activiteit / inspanning beperkt.Ja    Nee  
Een probleem of ziekte van het hart, zoals: angina (hartkramp), pijn op de borst bij inspanning, hartfalen, longoedeem bij onderdompeling, hartaanval of beroerte, OF ik neem medicatie voor een hartaandoening.Ja    Nee  
Weerkerende bronchitis en hoesten in de afgelopen 12 maanden, OF werd gediagnosticeerd met emfyseem.Ja    Nee  
Een diagnose van COVID-19.Ja    Nee  
BOX B – IK BEN MEER DAN 45 JAAR OUD EN:  
Ik rook momenteel of inhaleer nicotine op een andere manier.Ja    Nee  
Ik heb een hoge cholesterolwaarde.Ja    Nee  
Ik heb een hoge bloeddruk.Ja    Nee  
Ik heb/had een nabij familielid of bloedverwant die plotseling gestorven is van hart-en vaatziekten of beroerte voor de leeftijd van 50, of: er is in mijn familie een geschiedenis van hart-en vaatziekten voor de leeftijd van 50 (met inbegrip van abnormale hartritmes, coronaire hartziekte of cardiomyopathie).  Ja      Nee  
BOX C – IK HEB, OF HEB GEHAD:  
Heelkundige ingreep aan de sinussen in de afgelopen 6 maanden.Ja    Nee  
Een aandoening of een operatie aan het oor / de oren, gehoorverlies of evenwichtsproblemen.Ja    Nee  
Weerkerende sinusitis in de afgelopen 12 maanden.Ja    Nee  
Oogoperatie in de afgelopen 3 maanden.Ja    Nee  
BOX D – IK HEB, OF HEB GEHAD:  
Een hoofdletsel met bewustzijnsverlies in de afgelopen 5 jaar.Ja    Nee  
Aanslepende neurologische ziekte of letsel.Ja    Nee  
Weerkerende migraine hoofdpijn in de afgelopen 12 maanden, of: ik neem medicijnen om ze te voorkomen.Ja    Nee  
Black-outs of flauwvallen (volledig/gedeeltelijk bewustzijnsverlies) in de afgelopen 5 jaar.Ja    Nee  
Epilepsie, stuipen, of: ik neem medicijnen om ze te voorkomen.Ja    Nee  
BOX E – IK HEB, OF HEB GEHAD:  
Gedragsstoornissen, mentale of psychische problemen die medische/psychiatrische behandeling vereisen.Ja    Nee  
Ernstige depressie,zelfmoordgedachten, paniekaanvallen, ongecontroleerde bipolaire stoornis die medicatie en/of psychiatrische behandeling vereisen.Ja    Nee  
Gediagnosticeerd met een geestesziekte of een leer- of ontwikkelingsstoornis die voortdurende zorg vereist.Ja    Nee  
Een drugs- of alcoholverslaving die behandeling nodig had in de afgelopen 5 jaar.Ja    Nee  
BOX F – IK HEB, OF HEB GEHAD:  
Weerkerende rugproblemen in de laatste 6 maanden die mijn dagelijkse activiteit beperken.Ja    Nee  
Heelkundige ingreep aan de rug of de ruggengraat in de afgelopen 12 maanden.Ja    Nee  
Diabetes, behandeld met medicatie of dieet; of zwangerschapsdiabetes in de afgelopen 12 maandenJa    Nee  
Een niet-behandelde hernia die mijn fysieke capaciteiten beperkt.Ja    Nee  
Actieve of onbehandelde wonden, chronische wonden of operaties voor chronische wonden in de afgelopen 6 maanden.Ja    Nee  
BOX G – IK HEB GEHAD:  
Stoma chirurgie, waarbij ik geen medische goedkeuring heb om te zwemmen of deel te nemen aan lichamelijke activiteiten.Ja    Nee  
Uitdroging (dehydratatie) die een medische behandeling nodig had in de afgelopen 7 dagen.Ja    Nee  
Actieve of onbehandelde maag- of darmzweren of een maagzweer operatie in de afgelopen 6 maanden.Ja    Nee  
Frequent last van brandend maagzuur, oprispingen, of gastro-oesofageale reflux ziekte (GERD).Ja    Nee  
Actieve of niet-gestabiliseerde Colitis Ulcerosa of Ziekte van Crohn.Ja    Nee  
Bariatrische chirurgie in de afgelopen 12 maanden.Ja    Nee  

* Medische evaluatie door een arts vereist (zie pagina 1)

Duikmedisch onderzoek | Evaluatieformulier voor artsen

De bovengenoemde persoon vraagt uw opinie over zijn/haar medische geschiktheid om deel te nemen aan recreatieve duik- of freediving training of -activiteiten.

Inden nodig, kan U op de website uhms.org informatie vinden over over medische aandoeningen die betrekking hebben op het duiken. Bekijk de onderdelen die relevant zijn voor uw patiënt als onderdeel van uw evaluatie.

Evaluatie resultaat

■  Goedgekeurd – Ik vind geen aandoeningen die ik onverenigbaar acht met recreatief duiken of freediven.

■ Afgekeurd – Ik vind aandoeningen die ik onverenigbaar acht met recreatief duiken of freediving

_______________________________________/______________________________________Handtekening Arts                                                                    Datum (dd/mm/jjjj)

Naam Arts                                                              ______Specialiteit                        __       

(Drukletters)

Kliniek/Ziekenhuis

Telefoon:
Adres :
Kliniek/Ziekenhuis :
Specialteit:
Email:

                                                                                            

Opgesteld door het Diver Medical Screen Committee in samenwerking met de volgende instanties:

The Undersea & Hyperbaric Medical Society DAN (US)
DAN Europe
Hyperbaric Medicine Division, University of California, San Diego